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　　“把关不严是造成违规报销医保的最直接原因，这一点在基层尤为突出。”提起一个月前办理的葫芦峪村违规报销医保案件，眉县首善街道纪工委书记李旻仍记忆犹新。葫芦峪村村民王某驾驶摩托与他人发生交通事故，在眉县常州医院住院治疗。但王某隐瞒事实，称自己在家中意外受伤，葫芦峪村村委会开具了无他方责任的证明，医院据此为王某违规报销医保基金957.6元。葫芦峪村党支部副书记樊某某履职不力、把关不严，负直接责任，被给予党内警告处分。

　　医保基金包含收、支、管、服等关键环节，涉及医疗机构、医保基金管理人员等多个主体。宝鸡市纪委监委在整治医保基金管理突出问题中坚持办案引领，既区别不同主体加强办案，又紧盯“关键少数”、关键岗位聚力攻坚，围绕定点医药机构强化案件查办，对30余家公立医疗机构重复收费、分解收费等问题进行追责问责，严肃查处了市级三甲医院违规使用医保基金案件，先后给予7人党纪政务处分，第一种形态处理7人；对18家定点零售药店超医保支付范围、处方超剂量销售药品等问题进行查处，对执行医保政策不彻底的12人进行追责。2025年，又将民营医院欺诈骗保和违规使用医保基金问题作为整治重点，对12家民营医院过度诊疗、过度检查问题进行立案查处，严肃查处了宝鸡信诚医院、凤翔博爱医院等过度检查、超标准收费问题，立案17人。

　　医保基金管理链条长、专业化程度高，涉及医保、卫健、市场监管等诸多部门，为此，宝鸡市纪委监委建立“纪委监委+职能部门”协同机制，推动医保和卫健部门“双牵头”推进，实现信息互通、线索联查、联合惩戒，同时督促其向公安、市场监管等部门移交问题线件，公安机关破获欺诈骗保案6件，追缴资金14.28万元；市场监管部门查处违规机构19家，罚款9.48万元。此外，在违纪违法案件的具体查办中，宝鸡市纪委监委将监督检查和审查调查力量贯通，最大限度调动案件查办资源。

　　近年来，宝鸡市纪委监委开展医药、医疗领域集中整治，严肃查处了过度检查、超标准收费、串换项目收费等违规使用医保基金的医疗机构56家，立案115人，处分91人，暴露出全市医保基金监管存在漏洞、部分医疗机构和从业人员法治意识淡薄等问题。宝鸡市纪委常委马鹏俊进一步分析说：“医保基金问题中交织着医疗服务行为、费用结算等方面问题，比如有的医疗机构医护人员对病情诊断不准，导致过度检查、过度诊疗；有的对医保政策不熟悉，内部监管形同虚设，易发生重复收费、串换项目收费或者超治疗标准报销等问题；还有一些医保部门、经办机构监督管理不严甚至失职失责、以权谋私。”

　　为了维护医保基金安全，宝鸡市聚焦综合管控，推行按病种分值（DIP）付费与按床日付费结合的多元支付模式，通过总额预算、支付方式改革、日常监测、年度清算4项管控，定期开展数据通报、集中约谈，建立“统计—分析—提醒警示—约谈—现场核查”全链条管控机制。通过医保基金的规范管理，宝鸡市职工医保基金累计结余从1.27亿元增加到9.53亿元，居民医保基金累计结余从5.78亿元增加到17.04亿元，保障能力持续增强。

　　定点零售药店作为医保基金支付的末端环节，结算频次高、单次交易时间短、次均费用低，一直是医保基金监管的重点和难点，欺诈骗保行为也时有发生。结合近年来查处的违纪违法行为表现，宝鸡市医疗保障局在梳理分析监管漏洞后，创新构建宝鸡市智慧医保监管系统，以“1366”智慧监督模式（1个平台、3个环节、6大功能、6个优化）为核心，搭建统一的“智慧医保监管平台”，对全市1380家定点零售药店的医保业务实行精细化监管，使用统一信息平台，一个系统管理、一个标准监督，实现全领域管理“一张网”。